Att Försäkringskassan ofta väljer att inte godkänna läkarintyg för sjukpenning är känt sedan mycket länge. Men under de senaste åren har Equal kunnat se en ny trend – sjukvården vill inte sjukskriva patienter som är uppenbart sjuka. Stämmer detta? Om ja – hur har det blivit så här?
Patienter som är uppenbart sjuka men som inte blir sjukskrivna av vården. Patienter som bollas mellan primärvård och specialistvård där ingen av nivåerna vill sjukskriva patienterna utan hänvisar till varandra. Patienter som står helt utan pengar från både försärkingskassa och socialtjänst som en följd av oviljan att sjukskriva och blir ännu sjukare på grund av osäkerhet och ekonomisk stress. Detta är något som verkar ha blivit allt vanligare under de senaste åren.
För några år sedan punkterades Marias ryggrad vid en provtagning. Punkeringen skapade ett konstaterat läckage av ryggmärgsvätska vilket får till följd att hennes hjärna i slutet av en period när hon varit upprätt, vilar på hennes skallben när den borde ligga i vätska. Trycket hjärnans vikt på skallbenet ger skapar en svår huvudvärk för Maria om hon står eller sitter upp. Huvudvärken gör att hon måste lägga sig ner raklång för att samla på sig mer vätska för att kunan vara uppe en liten stund igen . Det här syndromet är väl beskrivet och kallas CFS-läckage. När Maria uppsöker en vårdcentral för att bli sjukskriven för detta konstaterade och väl beskrivna sjukdomstillstånd vägrar läkaren att sjukskriva henne. Hon ser att Maria tagit sig tillvårdcventralen och kan man göra det kan man väl arbeta. Samma svar har Maria fått några månader tidigare i ett möte med socialtjänsten när hon söker försörjningsstöd – ”själva det faktum att du tar dig hit till ett möte tolkar vi som att du har arbetsförmåga”, får hon höra.
Känslan av att det blivit svårare att bli sjukskriven är inte bara en känsla
När man undersöker frågan närmare så står det efter ett tag allt klarare att känslan av att det blivit svårare att bli sjukskriven inte bara är en känsla.Forskning och granskningar av olika myndigheter visar att regeländringar sedan 2019 – särskilt efter dag 180 i rehabiliteringskedjan – har gjort bedömningarna hårdare och mer komplicerade. Många sjukfall blir längre, men samtidigt nekas fler i tidiga skeden eftersom kraven på dokumentation och funktionsnedsättning är höga. Läkare rapporterar att de har mindre tid, mer administration och högre krav på detaljerade intyg. Försäkringskassan kräver ofta omfattande beskrivningar av funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning – något som tar tid att formulera och som inte alltid ryms i vårdens tidsramar.
Det är SIP-möte med Mariam. Hon kan bara gå korta sträckor och använder rullstol för längre. Hon har en fot som vridit sig inåt, har stora knölar i halsen som påverkar hennes andning och förmåga att äta, smärtor i vänster sida som gör att hon inte kan sova, en svår endometrios som skapar stora blödningar varje månad och leder till mycket dåliga blodvärden, ibland blodtransfusion. Hennes läkare vägrar sjukskriva henne eftersom hon varit sjukskriven så lång tid. Om hon inte är sjukskriven ska hon arbetsträna, säger ekonomiskt bistånd från socialtjänsten. Mariam är uppenbart så sjuk att hon inte kan arbetsträna men det struntar man i. Utan sjukintyg klickar socialtjänstens krav igång oavsett uppenbara sjukdomstillstånd eller inte. Till slut sjukskriver läkaren efter stark press från andra på mötet.
Försäkringskassan sätter press på vårdgivare
Men Försäkringskassan har också ett pågående arbete där man sätter press på vårdgivare att sjukskriva mindre. Första gången jag hörde talas om det var för några år sedan då en psykolog på Ångstmottagningen Rosenlund berättade att de fått kritik från Försärkingskassan att de sjukskrev för mycket. När jag undersöker saker närmare visar det sig att detta är en beprövad metod som Försäkringskassan beskriver själva*. Man arbetar med ”dialogmöten”, ”kvalitetssäkringar” och ”uppföljningar”riktade mot vården för att påverka ”kvaliteten på läkarintyg”. Detta kan man kunna tolka som andra ord för att få vårdenheter att sjukskriva mindre.
Jonna har en stor tumör i bröstet som växt så mycket att huden spruckit och hon blöder ifrån den. Hon får en hormonbehandling som sjukvården förklarar är den enda och bästa fungerande behandlingen för henne trots att tumören synbart och kännbart blivit allt större under behandlingen. Trots cancer, trots sår, trots jobbig behandling blir hon inte sjukskriven av onkologerna. Trots att hon frågar direkt om en sjukskrivning så nekas hon denna. Andra patienter under samma behandling kan arbeta, och hon arbetar ju inte ens. Hon går ju på ekonomiskt bistånd från socialtjänsten. Att socialtjänsten tolkar frånvaro av läkarintyg som att man är arbetsför och kräver jobbsökande och bostadssökande bryr sig sjukvården inte om.
Kompletteringar som påverkansverktyg
I en enkätstudie från Karolinska Insititutet; 2017: Läkares erfarenheter av samverkan med Försäkringskassan, beskriver läkare att de blir uppringda, ifrågasatta, ombedda att motivera sina intyg, eller kallade till möten om sina “avvikande” sjukskrivningsmönster. Detta skapar en kultur där många blir försiktiga. Det är snart tio år sedan denna studie gjordes men inte mycket pekar på att det skulle vara annorlunda nu. En annan påverkansmetod Försäkringskassan använder sig av är att ofta begära kompletteringar eller avslår intyg från en viss läkare som leder till ett enormt administrativt tryck. Läkare vittnar om att de då börjar undvika att sjukskriva, skriver intyg för kortare perioder eller väljer att sjukskriva på “säkrare” diagnoser.
Pia har svår astma, ett sjukdomstillstånd där hennes luftrör säckar ihop och blir platta samt är mycket allergisk mot pollen, dofter, päls och annat . Hon får ligga i andningsmaskin hela nätterna och tre timmar om dagen för att få luft. Hon bollas mellan specialistsjukvården på hennes allegimottagning som inte vill sjuskriva henne utan hänvisar till vårdcentralen, som tycker att det är specilaistvården som bör sjukskriva henne. Och så finns Försäkringskassan i bakgrunden som inte godkänner hennes sjukskrivning överhuvudtaget. Pia har en handläggare på ekonomiskt bistånd som går efter hälsotillstånd mer än efter intyg och han kräver ingen motprestation av henne. Och tur är det för det skulle hon inte klara av.
Vården har mycket att vinna på att inte sjukskriva
Läkare och vårdenheter har alltså mycket att vinna på att inte behöva sjukskriva patinter och ta ansvar för det gentemot Försäkringskassan. Man hänvisar då patienten till någon annan, vilket leder till att patienter hamna i en rundgång mellan primärvård och specialistvård. Primärvården saknar tid och tydliga rutiner för försäkringsmedicinska bedömningar, medan specialistvården ofta hänvisar tillbaka till primärvården trots att behandlingen sker på specialistnivå. Resultatet blir att ingen vårdnivå tar ett samlat ansvar för sjukskrivningsprocessen. Detta är väl beskrivet i både Socialstyrelsens lägesbilder och i forskning från bland annat Karolinska Institutet, som visar att otydliga ansvarsförhållanden, höga krav på intyg och bristande samordning leder till att patienter bollas mellan enheter och vårdnivåer.
Sara har PTSD så det sprutar om det. Hon har alla klassiska symtom med enorm stress, flashbacks, sömnsvårigheter, koncentrationssvårigheter, aggressiva utbrott. Hon är dessutom hemlös. Hon fungerar inte. Får inte ihop tillvaron. Hennes läkare på psykiatrin konstaterar allt detta – men vägrar att sjukskriva henne. Vilket får till följd att kravet på henne från socialtjänsten är att söka minst 20 jobb i månaden trots att hon inte är det minsta arbetsför samt dessutom lika många bostäder då det ju är hennes ansvar som frisk och fungerande människa att lösa sin bostadssituation. Om hon sedan inte klarar av det är det hennes problem.
Särskilt svårt att sjukskriva vid psykisk ohälsa eller sjukdom
Över 45 % av alla sjukpenningfall gäller psykisk ohälsa, framför allt stress, utmattning och depression. Dessa diagnoser kräver ofta subjektiva bedömningar, vilket gör att Försäkringskassan efterfrågar mer detaljerade underlag än vid somatiska diagnoser. Det leder till fler kompletteringar och fler avslag vilket i sin tur leder till att läkare inte vill sjukskriva människor med dessa problem. Resultatet blir att människor som redan lider av svår stress nu också får en ekonomisk stress och en social, kan jag betala hyran nästa månad? Har jag kvar min bostad vid årsskiftet?
Sammanfattning
Det är inte en enskild faktor som gör det svårare att bli sjukskriven – utan en kombination av skärpta regler, ökad psykisk ohälsa och pressad vård. Det finns tydliga tecken på att vården indirekt pressas av Försäkringskassan, även om det inte sker genom formella order. Det handlar om systemtryck, signaler, uppföljningar och kontakter som gör att många läkare upplever att de riskerar problem om de sjukskriver “för mycket”.
Försäkringskassan i sin tur är styrd av lagar och mål som politikerna lägger fram. Olika regeringar och riksdagar av olika politisk färg har under två decennier styrt mot det vi har nu. En sjukvård som inte sjukskriver uppenbart sjuka människor.
I år är det val. Vi kommer framåt augusti att få höra vilket fantastiskt välfärdsland vi bor i, ett land där ingen behöver svälta, där ingen far illa. Ett land som tar hand om sina sjuka och svaga. Ett land med jämlikheten mellan människor i sina gener. Verkligheten är något helt annat.
Skribent Per Sternbeck
info[@]equalsthlm.se
070-7972029
Fakta med hjälp av AI
Analys: Varför har systemtrycket uppstått?
Det som i dag upplevs som ett hårt systemtryck kring sjukskrivningar är inte resultatet av en enskild reform eller en specifik politisk aktör. Det är snarare en långsam förskjutning som vuxit fram under nästan två decennier, där flera styrsignaler sammanfallit: politiska mål om att minska sjukfrånvaron, myndighetsuppdrag om ökad likformighet, regionernas ekonomiska styrning och en professionalisering av försäkringsmedicinen. Tillsammans har dessa faktorer skapat en situation där både Försäkringskassan och vården arbetar under starka krav på kontroll, uppföljning och avvikelsehantering.
När sjukfrånvaron ökade kraftigt i mitten av 2000‑talet formulerades nationella mål om att få ned sjukpenningtalen. Dessa mål har sedan dess återkommit i olika former, oavsett regering. Försäkringskassan har fått i uppdrag att säkerställa likformighet och minska variationer mellan regioner, vårdcentraler och enskilda läkare. Det har lett till fler kompletteringar, tätare uppföljningar och ett mer formaliserat granskningsarbete. Samtidigt har regionerna infört egna uppföljningssystem för sjukskrivningar, ofta kopplade till ekonomi och produktion, vilket gör att läkare kan få signaler om att deras sjukskrivningsnivåer avviker.
I primärvården sammanfaller detta med korta besökstider, hög arbetsbelastning och ersättningsmodeller som inte premierar komplexa ärenden. Sjukskrivningar kräver tid, dokumentation och samordning — men systemet är inte byggt för att ge utrymme för det. Specialistvården å sin sida hänvisar ofta tillbaka till primärvården, eftersom ansvarsfördelningen är otydlig och sjukskrivningar inte alltid ses som en del av specialistens uppdrag. Resultatet blir att patienter hamnar i rundgång, inte på grund av illvilja utan på grund av strukturella mekanismer.
Det är alltså inte en konspiration och inte heller ett uttryck för en enskild ideologi. Det är en styrningslogik som vuxit fram över tid: fokus på kontroll, likformighet och kostnadseffektivitet har gradvis trängt undan utrymmet för kliniskt omdöme, kontinuitet och helhetssyn. Effekten blir att både patienter och läkare hamnar i kläm — och att sjukskrivningsprocessen i praktiken blir mer riskfylld, mer administrativ och mindre patientcentrerad än vad lagstiftningen egentligen avser.
Vad säger forskning och myndigheter?
ISF (Inspektionen för socialförsäkringen)
- Har visat att Försäkringskassan gör olika bedömningar beroende på handläggare och region.
- Har också visat att läkare upplever press och osäkerhet kring sjukskrivningar.
Läkarförbundet
- Har i flera rapporter beskrivit att medlemmar känner sig misstrodda av Försäkringskassan.
- Många uppger att de undviker att sjukskriva för att slippa konflikter.
Socialstyrelsen
- Har påpekat att kraven på intygens detaljer har ökat kraftigt, vilket gör att många läkare inte hinner skriva “godkända” intyg.
Sammanfattning
Det finns ingen officiell policy som säger “sjukskriv inte”. Men i praktiken upplever många läkare att:
- Försäkringskassan granskar dem om de sjukskriver mycket.
- Regionerna följer upp deras sjukskrivningsstatistik.
- Intyg ofta underkänns, vilket skapar merarbete.
- Kraven på dokumentation är så höga att det blir enklare att inte sjukskriva.
Det är alltså ett systemtryck, inte en formell order – men effekten blir densamma.
Läs: Utvecklingsinsatser för en bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården
